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肺炎中医辩证论治第四千八百四十三期 [复制链接]

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  肺炎(pneumonia)通常是指肺的急性渗出性炎症,为呼吸系统的多发病、常见病。据世界卫生组织调查,肺炎死亡率占呼吸系统急性感染死亡率的75%。在我国,各种致死病因中,肺炎占第5位。肺炎可由不同的致病因子引起,根据病因可将肺炎分为感染性(如细菌性、病毒性、支原体性、真菌性和寄生虫性)肺炎,理化性(如放谢性、吸入性的类脂性)肺炎以及变态反应性(如过敏性和风湿性)肺炎。

由于致病因子和机体反应性的不同,炎症发生的部位、累及范围和病变性质也往往不同。炎症发生于肺泡内者称肺泡性肺炎(大多数肺炎为肺泡性),累及肺间质者称间质性肺炎。病变范围以肺小叶为单位者称小叶性肺炎,累及肺段者称节段性肺炎,波及整个或多个大叶者称大叶性肺炎。按病变性质可分为浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性、肉芽肿性或机化性肺炎等不同类型。


  


  中医认为,肺炎常因劳倦过度、醉后当风等人体正气不足之时,感受风热之邪或风寒之邪入里化热所致。邪伤肺卫,风邪束表,卫气郁闭,故见恶寒发热;肺气失宣,故咳嗽、气喘;肺不布津、聚而为痰,伤于寒邪则为白稀痰,伤于热邪或寒邪化热则见白粘痰或黄痰。邪气阻滞肺络,则致胸痛。邪伤肺络,可见咯血。若邪气过盛,正不胜邪,邪气入里,内传营血,则面唇青紫或衄血发斑;甚则邪热内陷、逆传心包、蒙闭心窍,出现神昏谵语或昏愦不语。若邪热郁闭不宣,热深厥深,四末厥冷。若治疗得当,邪退正复,可见热病恢复期阴虚津伤之低热,手足心热或口干舌燥之证候。 
  西医,正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下呼吸道无菌,当人体防御机能低下时,病原体到达下呼吸道滋生繁殖,引起肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润,气体交换出现不同程度的障碍。以下详述大叶性、小叶性和间质性肺炎的病理。(1)大叶性(肺泡性)肺炎:病原菌先在肺泡引起炎症,以后蔓延至其它肺泡以致部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎变。典型表现为肺实变,支气管一般未被累及。

致病菌多为肺炎球菌、葡萄球菌。结核菌及一些革兰染色阴性杆菌。由金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变,容易引起空洞。(2)小叶性(支气管性)肺炎:病原体经支气管侵入,引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重病人。可由肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体引起。支气管管腔内有分泌物,病变常累及下叶。(3)间质性肺炎:以肺间质炎症为主。

多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎,可由细菌或病毒引起,支气管壁和支气管周围组织受累,有肺泡壁增生和间质水肿。(1)细菌性肺炎:①需氧革兰染色阳性球菌,如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。②需氧革兰染色阴性球菌,如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌、军团菌等。③厌氧菌,如棒状杆菌、梭形杆菌等。(2)病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒;巨细胞病毒、单纯疮疹病毒等。(3)支原体肺炎由肺炎支原体引起。(4)真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌、隐球菌等。(5)其它病原体所致肺炎如立克次体、衣原体、弓形体、寄生虫等。

在各种病因中,细菌最为常见,约占肺炎的1/2,既往90%为肺炎球菌,近来由于抗生素的广泛应用,一些罕见的新病原体相继出现,一些非致病菌也在适宜条件下(如年老体衰和免疫抑制患者中)成为机会致病菌。在院内感染的肺炎中,肺炎球菌约占30%,葡萄球占10%,而革兰染色阴性杆菌增至约50%,且病死率高。而院外感染仍以肺炎球菌为主(约40%)。机体免疫力低下者(如艾滋病)容易伴发肺部卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分支杆菌结核菌、弓形体、巨细胞病毒等感染。


  


  [邪袭肺卫]发病急骤,发热,恶寒,无汗或少汗,咳嗽,痰白或黄,口渴,舌边尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。因肺的卫外功能减弱,风寒或风热之邪侵袭人体,首先犯肺,卫气郁闭,故见发热、恶寒,无汗或少汗;肺气不宣,则见咳嗽;气不布津,凝聚为痰;若感风热之邪,则见痰黄、粘稠,口干渴;若感风寒之邪,则见咳痰清稀,口不渴。舌苔薄白或黄、脉浮或数均为风邪袭表之征。


  [治法]疏风解表 宣肺化痰
  [方药]三拗汤或桑菊饮加减。三拗汤用于外感风寒之邪。方中麻黄、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化热,证见发热汗出、咳嗽、痰黄,则可用麻杏石甘汤,用以解表清热、宣肺止咳。桑菊饮用于外感风热之邪,方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表,桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳、清热生津。内热盛加黄芩、鱼腥草清肺泄热;口渴咽干者,可加沙参、花粉清热生津。


  [痰热壅肺]高热不退,咳嗽,咳痰黄稠或咳铁锈色痰,胸痛,呼吸气促,口渴烦躁,小便黄赤,大便干燥,舌红苔黄,脉洪数或滑数。如果表邪不解而入里,则肺失清肃,痰热壅阻肺气,肺卫郁闭而见身热不退,咳嗽,咳吐黄稠粘痰;热伤肺络,故胸痛。热伤津液而见口渴,小便黄赤,大便干燥。舌红苔黄、脉洪数或滑数均为痰热壅肺之征。


  [治法]清热化痰止咳;
  [方药]麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。方中麻黄、杏仁宣肺化痰,配石膏可清泄肺热,芦根、薏以仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清热化痰解毒。若痰热盛,可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等加强清热解毒之功。


  [热毒内陷]高热不退,咳嗽气促,痰声漉漉,烦躁,谵语,甚则四肢厥冷,舌红张绛,苔黄而干,脉细数。热邪内入营血,热闭心包,故身热不退;热扰心神,则心烦或谵语;热伤津液,故苔黄而干、脉细数。热邪内郁,阳气不展,四肢失去温煦,故见四肢厥冷。


  [治法]清热解毒 清心开窍
  [方药]清营汤加减 方中犀角、生地、丹参清营凉血,配伍竹叶、黄连、银花、连翘清热解毒,使营分邪热转出气分而解。麦冬、玄参养阴清热。若见烦躁、谵语,可加服紫雪丹,以加强清热熄风之功。


  [正虚邪恋]咳嗽,低热,自汗出,手足心热,舌红,苔薄黄,脉细数。正邪交争,邪气已去大半,正气亦见不足,故见热势不高,咳嗽无力;气虚卫外不固而见自汗出;热邪伤阴,阴虚内热而见手足心热,舌红苔薄黄、脉细数亦为气阴两虚、邪热未解之征。


  [治法]养阴清热 润肺化痰
  [方药]竹叶石膏汤加减。方中半夏、石膏、竹叶清余热化痰止咳,人参、麦冬、甘草、粳米益气养阴。可随症加沙参、生地、地骨皮以增养阴清虚热之功,或加入杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以加强化痰止咳之力。


  [正虚欲脱]体温骤降,额出冷汗,面色苍白,口唇青紫,呼吸短促,脉微细。热毒内陷,正不胜邪,正气欲脱,阳气耗散,阴液耗竭,而见凶险之象。气无所主故见呼吸短促、面色苍白。阴阳离绝,故见体温骤降、额出冷汗。气虚无以行血而见口唇青紫。
  [治法]回阳救逆 益气养阴 
  [方药]参附汤合生脉散 方中人参、附子益气回阳救逆,人参、麦冬、五味子益气养阴,共奏回阳固脱之功。


  
  
  (1)羚羊清肺丸,2丸,每日2次,用于咳嗽、痰黄、发热者。
  (2)止咳桔红丸,2丸,每日2次,用于痰热壅肺者。
  (3)养阴清肺丸,2丸,每日2次,用于正虚邪恋,咳嗽无力者。
  (4)鱼腥草煎剂,鱼腥草g,浓煎成ml溶液,每次30ml,每日3次,用于大叶性肺炎。
  (5)清肺解毒饮,蒲公英、大青叶各25克,水煎服,每日2次,用于咳铁锈色痰或血痰者。


  


  ①鱼腥草、鸭跖草、半枝莲各30g,水煎服,每日1至2剂。用于肺热证。
  ②穿心莲、十大功劳各15g,橘皮6g,水煎,分2次服,每日1剂。用于痰热证。
  ③蚤休、败酱草、大青叶、矮茶风各30g,水煎,分2次服,每日1剂。用于肺热证。
  ④鱼腥草30g,桔梗15g,生石膏60g,水煎服,每日1剂。用于痰热证。
  ⑤肉桂、丁香、川乌、草乌、乳香、没药、红花、当归、川芎、赤芍、透骨草,做成10%油膏敷背,每2日1次。用于肺炎吸收消散期。


  


  刮瘀疗法:取胸、背部脊椎两侧和肩胛区,用硬币蘸植物油或白酒,刮至皮肤充血,用于发热神昏者。


  灌肠疗法:麻黄、知母各10g,石膏50g,杏仁、甘草各10g。上药水煎后,待药温至30℃,灌肠,每次40m1,每日2~4次,可用于小儿重症肺炎热盛者。


  针灸:体针可取尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里,每日一次。高热者可用针刺放血,取大椎、十宣穴。耳针可取肾上腺、肺、皮质下等穴为主穴。咳嗽配支气管、交感,喘促者配内分泌、胸,每日一次。


  


  ①平时注防寒保暖,遇有气候变化,随时更换衣着,体虚易感者,可常服玉屏风散之类药物,预防发生外感。
  ②戒除吸烟,避免吸入粉尘和一切有毒或刺激性气体。
  ③进食或喂食时,注意力要集中,要求患者细嚼慢咽,避免边吃边说,交食物呛吸入肺。

姚大鹏,一九六零年生,号诗坛一怪,四川大学成人教肓药学专业毕业,现高级中医师,高级针灸师,中诗论坛新诗研究版编辑,中国流派网诗歌论坛原创版编辑,全球生态诗刊

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