《风湿病与关节炎》官方
娄多峰，教授，主任医师，医院创始人、名誉院长，《风湿病与关节炎》杂志主编，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。
娄多峰教授“虚邪瘀”理论在治疗尪痹中的应用
张开，高妤，郭会卿
娄多峰教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，从事风湿病临床研究40余年，创立中医风湿病“虚邪瘀”学说，深谙治疗尪痹之理。
尪痹属中医学“痹证”范畴，西医学称之为类风湿关节炎，主要表现为肢体关节的异常改变，如肿大畸形、僵硬、骨质破坏等。尪痹一名首先由焦树德提出，年由中华中医药学会内科学分会痹病学组采用并制定诊断与疗效评定标准。笔者应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论辨证论治尪痹临床效果颇佳，现总结如下。
1 病因病机
娄多峰教授指出，正气亏虚是本病发生的先决条件，先天正气不足、大病久病耗气伤津，卫气不固，“风寒湿三气杂至”趁虚而入，合而为痹；并提出瘀血也可致痹，瘀血是导致本病疼痛的病理基础，瘀血存于经脉，阻碍气血运行，不通则痛。由于局部痹阻，导致部分筋骨关节得不到充养，不荣则痛。虚、邪、瘀在体内相互搏结而见“不通”“不荣”。在这个过程中，瘀既是致病因素，也是病机转归。
虚指正气虚，包括气、血、精、津液等物质不足，以卫气虚弱多见，卫外不固，六淫之邪侵袭为痹。强调正虚是疾病发生的内在因素；另一方面经脉不充，气不能推动血液运行，滞而痹阻。邪指外邪，主要包括风寒湿热之邪，娄多峰教授认为，风、湿之邪易与寒、热相结合，临床表现为风寒湿痹或风湿热痹。疼痛根据外邪性质不同，表现方式也不同，风性善行，表现为痛处不一，或游走性疼痛；湿性重着，表现为酸痛、困痛、重痛；寒性收引，表现为关节僵硬疼痛，遇寒加重；热性炎上，表现为关节处焮热疼痛、红肿。瘀指瘀血，因跌扑损伤，或气虚致瘀，或风、寒、湿邪入里与血搏结而致，局部出现沉、困、胀、麻、痛等症状。
娄多峰教授认为，“痹证既作，瘀血必然”，所以在治疗时单用祛风湿药收效甚微，当以活血化瘀为主，佐以祛风湿药可收到很好效果。另外，此三者在尪痹发病过程中交杂并存，相互影响，在人体内形成恶性循环，是导致病情加重的重要因素。
2 辨证思想
娄多峰教授在虚、邪、瘀病因病机的基础上确立了治疗尪痹的辨证思想，临证时围绕正虚、邪实、瘀血进行辨证。辨证时不可单一而论，需分清主次。若以正虚为主，而致外邪侵袭，当明确病位，扶正祛邪。若以外邪为主，与正气交争，正气未损，根据外邪性质，寒热分明，选择相应药物，以助正气攻邪。若以血瘀为主，需明确血瘀形成的根本原因，根据其原因配合活血化瘀法用药。在瘀血候中或有痰邪存在，此时要明确痰和瘀的主次，或是痰瘀互结。
娄多峰教授指出，从病因而言，邪为外因，虚、瘀为内因，外因通过内因才能致病；从病机而言，邪、瘀日久可致虚，虚甚则邪、瘀难去，邪、瘀相互为患，所以临证时需整体对待，不可执一概念。另外，“虚邪瘀”理论不仅指导临床辨证论治，更在此理论指导下形成了具有风湿病特点的“治未病”思想，对风湿病的治疗和调护具有很大的指导意义。
3 辨证论治
正虚候分为气血亏虚证和阳虚证，气血亏虚证治宜补气养血、通经活络，方用黄芪桂枝青藤汤，具体药物：黄芪、桂枝、生白芍、青风藤、鸡血藤、炙甘草、生姜、大枣。阳虚证方用真武汤加减。邪实候以寒湿证和湿热证常见，寒湿证治宜温经散寒、祛湿通络，方用顽痹寒痛饮。湿热证治宜清热祛湿、活络止痛，方用清痹汤。瘀血候以瘀血证为主，虽然因合并外邪性质不同，但总体不外乎活血化瘀、蠲痹止痛之法，方用化瘀通痹汤。
4 病案举例
初诊
患者，女，47岁，年4月13日初诊。以全身多关节疼痛伴双手晨僵3年余，加重半年为主诉。患者3年前因工作需要长期接触冷水，逐渐出现双手指间关节疼痛，未予重视，自行口服止痛药（具体不详），后症状反复并加重。1医院就诊，经检查确诊为类风湿关节炎，给予口服药物及药酒涂擦治疗（具体不详），疼痛仍间断发作。半年前疼痛加重，并影响腕关节、踝关节，多处寻医，病情未有效控制，医院就诊。
刻下症见：神志清，精神欠佳，面色暗，言语低沉，全身多关节疼痛，以双手指间关节、掌指关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节疼痛为主，双手指晨僵约90min，恶风寒，肢冷，无汗，遇阴雨天气疼痛加重，食少纳呆，时有痞胀，眠差，大便溏，小便正常。舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉紧。查体：双手指间关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节肿胀明显，活动度尚可，局部压痛。实验室检查：C反应蛋白（CRP）57mg/L，红细胞沉降率（ESR）83mm/h。
西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹（寒湿证）。治宜祛湿散寒、活血通络、宣痹止痛。方用顽痹寒痛饮加减，具体药物：独活30g、桂枝15g、黄芪30g、制川乌9g、制草乌9g、络石藤30g、当归20g、丹参30g、鸡血藤30g、生白术30g、延胡索20g、甘草10g。15剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服。并给予常规西药甲氨蝶呤片，每次10mg，每周1次，口服；依托考昔片，每次60mg，每日2次，口服。
二诊
年4月27日二诊，患者疼痛稍有减轻，偶有便溏，余症状未见明显改善。上方黄芪加至45g，桂枝加至20g，加香附15g、回心草15g。30剂，服法同前。
三诊
年5月29日三诊，患者全身关节疼痛明显减轻，双手晨僵时间明显缩短，膝关节、踝关节仍有肿胀，恶风寒，天气变化疼痛加重，纳眠均好转，大便如常。舌质淡胖，苔薄，脉沉缓。实验室检查：CRP2mg/L，ESR20mm/h。二诊方生白术改用麸炒白术30g。30剂，服法同前。西药去依托考昔片，甲氨蝶呤片继续服用。
四诊
年6月29日四诊，患者气色、情绪较前明显好转，面色红润，双目有神，言语轻快。诉四肢关节活动如常，无明显肿胀，双手指间关节晨僵时间30min，阴雨天或吹空调后仍会出现关节疼痛，纳眠可，二便调。实验室检查：CRP6mg/L，ESR14mm/h。建议患者继续口服药物巩固治疗，继予三诊方15剂，水煎服。汤剂服尽后，改制水丸，继续服用。半年后随访，病情稳定。
按：本例患者依据娄多峰教授“虚邪瘀”理论辨证准确，属于“邪实候”寒湿证，治疗以祛邪为主，兼以活血化瘀、补虚扶正，用顽痹寒痛饮方加减。方中桂枝温经通脉、助阳化气，独活祛风散寒、除湿止痛，两者共为君药。黄芪益气升阳，助桂枝温散之力；川乌、草乌均有祛风除湿、温经止痛的功效，二药合用，加强桂枝、独活的相互作用，并增强其功效；络石藤既能祛风通络，又能凉血，制约以上温热药物热性，使温阳而不伤阴，四药合用为臣药。当归、丹参、鸡血藤意在治风先治血，血行风自灭；延胡索专治一身上下诸痛；生白术祛湿健脾，共为佐药。甘草调和诸药为使药。全方兼顾祛邪、扶正、活血三方面，充分体现了中医治疗的整体观念，以及“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”的原则。
5 小 结
娄多峰教授“虚邪瘀”理论体系作为治疗尪痹的辨证纲领，三者不能单一而论，它们既是导致尪痹发生的致病因素，也是病理结果，互为因果。而“瘀”同样是其病理产物，在疾病后期血瘀症状普遍存在，娄多峰教授在处方用药时，多配伍当归、丹参、鸡血藤等活血化瘀之品。在尪痹发展的不同阶段，“虚、邪、瘀”三者表现出来的主次不同，分清主要证候，根据具体情况选择对应的治疗原则，扶正、祛邪或化瘀。同时在治疗主要证候时兼顾其余二候，才能够打破虚、邪、瘀三者之间的双向恶性循环。对于病程较长的尪痹患者，服用大量祛邪药物，对脾胃造成一定程度的损伤，健运脾胃有助于改善饮食，增强营养吸收，化生气血。另外，由于病痛的折磨，导致患者情绪异常波动，在围绕“虚邪瘀”辨证处方时少佐解郁安神的药物，以调畅患者情志，对其病情康复和调护有很大助益。
摘自：张开,高妤,郭会卿.娄多峰教授“虚邪瘀”理论在治疗尪痹中的应用.风湿病与关节炎,,10（2）:40-42.
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